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Le
syndrome fémoro-patellaire est une des pathologies du genou la plus couramment
rencontrée en orthopédie (pour Mc Connel, elle touche 25 % de la population).
Le problème de ce syndrome, souvent sans spécificité, est d’en déterminer
l’étiologie. La
pathologie rotulienne douloureuse pure sans troubles morphologiques majeurs et
sans instabilité objective représente la majeure partie de la pathologie fémoro-patellaire. La
grande majorité des genèses du syndrome fémoro-patellaire réside dans la
difficulté d’engagement de la rotule dans le rail trochléen lors des
premiers degrés de flexion du genou. C’est le champ d’élection du
traitement conservateur. La rééducation suffit à soulager durablement ou définitivement
80 % des patients. En cas d’échec de celle-ci, la chirurgie ne pourra que bénéficier
de cette préparation kinésithérapeutique. La
rééducation devra se concentrer sur deux problèmes importants : la
pression fémoro-patellaire et la stabilité latérale. Données biomécaniques
La
rotule fait partie de l’appareil extenseur ; son rôle est d’en
augmenter l’efficacité en intervenant comme bras de levier et d’apporter
une surface de contact et de glissement par son cartilage, diminuant ainsi les
contraintes de frottement. La surface de contact articulaire de la rotule sur la
trochlée est variable en topographie et en étendue. La surface augmente de 0°
de flexion (environ 3 cm²) à 90° de flexion, où elle atteint la surface
maximale (environ 12 cm²). Ce n’est qu’à partir de 30° de flexion que la
rotule commence à s’engager dans la trochlée. Les sollicitations externes
diminuent grâce à la rotation interne tibiale automatique. Le
rôle précis du Vaste Interne est controversé. Si la fonction stabilisatrice
active de la rotule reste admise, le mythe du Vaste Interne, seul responsable
des 15 derniers degrés d’extension, est fortement contesté. C’est
essentiellement la portion inférieure du Vaste Interne qui stabilise la rotule
et l’attire vers l’intérieur. L’amyotrophie du Vaste Interne, qui touche
les fibres de type I, permet le déplacement de la rotule sur le versant externe
(tendance naturelle due, essentiellement, à l’obliquité de la traction du
Quadriceps) et ainsi augmente les contraintes responsables du syndrome fémoro-patellaire.
N’oublions pas que l’amyotrophie précoce du Vaste Interne n’est que le
reflet d’une amyotrophie globale
du Quadriceps. La douleur entraîne une inhibition réflexe du Quadriceps,
pouvant aller jusqu’au dérobement. Il s’en suit une désynchronisation de
l’unité musculo-articulaire, entretenant cette souffrance fémoro-patellaire
dans un cercle vicieux. Ce cercle vicieux ne pourra être interrompu que par une
prise en charge rapide et globale du Quadriceps devenu incompétent à
stabiliser la rotule. Traitement
Avant
tout, il faut s’assurer que le pied ne soit pas en hyperpronation. En effet,
cela peut-être la cause du début du problème. Dès lors, je suggère une
consultation de podologie afin de vérifier si une correction ne s’avère pas
nécessaire. Il
faut savoir qu’il n’existe pas de protocole standard, pas de « recette
de cuisine ». La rééducation doit toujours être adaptée au patient. Le
schéma général peut se diviser en 3 phases (en moyenne, une vingtaine de séances) : Phase 1 (±
5 séances)
Pendant
cette phase, la sédation de la douleur ainsi que sur le renforcement du Vaste
Interne sont prépondérants. La
douleur peut-être efficacement combattue par un TENS de type Gate Control (fréquence
de 100 Hz en modulé, largeur d’impulsion 100 µsec, intensité modéré
pendant 30 minutes). Les électrodes sont placées de part et d’autre du
genou. On peut également utiliser le courant de moyenne fréquence (tétrapolaire,
vecteur isoplanaire, AMF 80 Hz, Spectre 40 Hz, durée du spectre 1 à 2 sec,
Intensité élevée, durée 8 à 10 min). Pour éviter le risque
d’accoutumance, on peut alterner TENS et moyenne fréquence. Le
renforcement du Vaste Interne, en vue d’un recentrage rotulien interne par ses
fibres inférieures, sera favorisé par l’utilisation de l’électrostimulation.
A
cet effet, on utilise un courant biphasique symétrique compensé en monopolaire
actif (une petite électrode sur le point moteur du Vaste Interne et une grande
à l’extrémité proximale du Vaste Interne). A ce stade la fréquence est
faible (obtenir juste une trémulation), il ne faut absolument pas rechercher la
tétanisation des fibres de type I ce qui risquerai d’accentuer la douleur. Le
genou est positionné en flexion entre 60° et 90°.
Il
convient également de réaliser des étirements, légers, pour le Quadriceps et
le TFL tout en vérifiant qu’il n’y ait pas de rétractions de l’aileron
rotulien externe. Phase 2 (±
5 séances)
Dans
cette phase de transition, on peut intensifier le renforcement du Vaste Interne
par une modification des paramètres (on va se rapprocher de la fréquence de tétanisation) ;
de plus on demande au patient (assis) d’accompagner le mouvement pendant la
contraction, de 90° à 30°.
Notons
qu’à ce stade, il est toujours utile de réaliser un travail inspiré des schémas
de Kabat (par ex : en assis, extension du genou + dorsiflexion de la
cheville et adduction du pied). Bien
sûr, on ne négligera jamais les étirements ! Phase 3
Cette
phase se caractérise par une intensification des exercices précédents afin
obtenir un gain de force. A ce stade, on doit obtenir le recrutement maximal des
fibres de type I essentiellement, mais les fibres de type II pourront également
être stimulée.
En
fonction de l’évolution, le réentraînement à l’effort et les exercices
proprioceptifs trouvent leur justification. Le Quadriceps est travaillé dans
toute son amplitude. En préconisant le travail en chaîne fermée (moins
contraignant pour l’articulation fémoro-patellaire) ainsi que le travail
excentrique. Le travail sur une presse en demandant de retenir la descente de la
charge en est une belle illustration. La pliométrie est également très intéressante
à ce stade. Bibliographie
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