Cryothérapie

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O.E.M. Ath.

 

DEFINITION

Application thérapeutique du froid obtenu par divers moyens (glace, eau froide, linge humide, chlorure de méthyle, acide carbonique neigeux,…). 


HISTORIQUE

Depuis toujours, nous avons eu recours à la cryothérapie dans les traitements de traumatologie. En effet, l’utilisation de glace et de neige comme moyen thérapeutique était déjà signalée par Hippocrate (460 – 377 av. J.-C.).
La cryothérapie a largement été utilisée pour ses bienfaits, mais de manière tout à fait empirique. Cette manière de faire rend évidemment très aléatoire les résultats, ce faisant, la cryothérapie est adulée par certains et décriée par d’autres.
Certes la manière de faire de la cryothérapie a évoluée mais surtout l’évolution des connaissances physiologiques nous permet de mieux comprendre les effets et de définir les champs et modalités d’application.


NOTION DE CHOC THERMIQUE

C’est au début des années 70, que des études sur la cryothérapie ont démontré que pour être réellement efficace il fallait arriver à créer un « choc thermique ».
Le choc thermique représente un très grand abaissement de la température en un minimum de temps. 
Il faut savoir que dans les conditions normales la température cutanée est aux alentours de 34°C. C’est cette température qui doit être abaissée un maximum (endéans certaines limites, voir plus loin) en un minimum de temps.


EFFETS DE LA CRYOTHERAPIE


La cryothérapie, par utilisation de très basse température, engendre quatre effets :


I. Analgésie 

L’effet maximal est obtenu directement (10 à 15 sec) pendant le traitement et va durer, selon les cas, de 30 minutes à 3 heures (la moyenne étant une heure) après l’arrêt du traitement.

Le froid entraîne un ralentissement de la conduction nerveuse, pour autant que la température cutanée soit amenée en dessous de 15° C. Mais il faut savoir, qu’in vitro, une température inférieure à 10° C peut créer des lésions nerveuses. In vivo, on peut fixer cette limite entre 5 et 7°C. Donc, le choc thermique, consistera a faire passer la température cutanée de 34 à moins de 15°C mais sans descendre sous les 5°C.

Le froid va également diminuer l’excitabilité des nocicepteurs (par dépolarisation membranaire ?)

Le froid produit l’effet « Gate Control ». En effet, le massage à la glace va stimuler les fibres A b et ainsi créer une inhibition au niveau de la corne postérieur de la moelle.


II. Anti-inflammatoire

L’importance de l’inflammation, de la perméabilité des capillaires et de la réponse cellulaire sont directement liées à la température tissulaire.

L’application rapide de froid engendre une diminution de la production des médiateurs chimiques responsables de l’inflammation. Cela permet de diminuer d’environ 70 à 80 % la quantité de substances algogènes, ceci a pour conséquence une réaction inflammatoire moins intense.

En provoquant une vasoconstriction (artériolaire et capillaire), le froid, contrecarre la vasodilatation de la réaction inflammatoire. Cette vasoconstriction est responsable d’une diminution de la sortie du flux sanguin, d’une diminution de la pression hydrostatique et donc d’une diminution de la sortie de liquide limitant ainsi l’extravasation plasmatique responsable du volume de l’œdème.

Il faut insister sur le fait que le froid n’empêche pas la sortie de liquide indispensable à la réparation des tissus, il ne fait que la ralentir. Ce ralentissement est largement compensé par la réduction des effets néfastes de l’œdème et permet ainsi de commencer beaucoup plus tôt la rééducation par le mouvement.


III. Vasomoteur

Le refroidissement tissulaire provoque initialement une rapide vasoconstriction artériolaire et capillaire obtenue par voie réflexe (thermorégulation).

C’est en 1930 que LEWIS a décrit le changement du débit sanguin cutané lorsque l’on plongeait, suffisamment longtemps, une main dans de l’eau a une température entre 10 et 12 °C. Ces réactions étaient dues a un réflexe d’axone. Actuellement on admet que cette alternance, de vasodilatation et vasoconstriction, est due a une augmentation d’affinité des récepteurs a adrénergiques. Depuis, beaucoup d’auteurs ont également décrit ces réactions même si d’autres ne la trouvait pas. Ceci peut s’expliquer par des conditions expérimentales différentes.

Donc, lorsque l’application de froid est maintenue suffisamment longtemps, elle est suivie d’une vasodilatation. Cette vasodilatation paradoxale correspond à une hyperhémie de protection. Si l’exposition est encore prolongée, des périodes de vasodilatation et de vasoconstriction s’alternent. Ce phénomène est appelé « Hunting Reaction ou Echappement ». Pour observer ce phénomène la température tissulaire doit être comprise entre 7 et 12°C.

Il est également démontré que le froid, seul, n’a aucun effet direct sur l’œdème. Pour avoir un effet, il faut y associer une légère compression et une position déclive. Mais lorsque les deux sont associés, l’œdème est résorbé beaucoup plus rapidement (voir graphique ci-dessous.).


In : M-B Bollack, A. Wilk ; Etude du traitement de l’œdème en chirurgie maxillo-faciale par le cryothérapie gazeuse ; Kinésithérapie scientifique, 1998, n°381, 6 - 23


IV. Neurologique

Comme vu précédemment, le froid peut aboutir à l’analgésie à condition d’atteindre des températures inférieures à 15°C.

Le froid diminue la spasticité musculaire.

On a remarqué que l’amplitude de la réponse réflexe à l’étirement d’un muscle, préalablement refroidi, diminue pendant et après l’application de glace. Ceci a permis à Travel de développer sa technique du « Spray and stretch » qui donne de bon résultat pour les contractures.

 

Donc, le choc thermique, consistera a faire passer la température cutanée de 34°C à 12°C mais sans descendre sous les 7°C. Cela en un minimum de temps.


MOYENS


Il y a deux grandes manières de procéder : soit on utilise le principe de la conduction, soit le principe de la sublimation.


I. La glace (conduction)

Il est facile de s’en procurer sous forme de glaçons, mais son utilisation est contraignante et peu pratique. Elle peut être utilisée soit directement (massage à la glace), soit sous forme de « vessie de glace » (poche étanche, contenant un mélange eau – glace pilée)

In : M. Nirascou ; Cryotherapie : cinétique des températures cutanées et musculaires lors de différentes applications de froid ; Ann. Kinésithérapie. 1987, t. 14, n°6, 267 - 279

Sur le graphique, on remarque que l’application (20 minutes) de glace permet de réaliser une descente de température sous la barre des 15°C, ce qui permet d’avoir l’ensemble des effets décrits précédemment. On s’aperçoit également que l’application de glace aboutit également a une diminution de la température musculaire mais dans une mesure nettement moindre. Par contre, la cessation d’application provoque une remontée de la température cutanée en deux phases (une première immédiate et rapide, une seconde plus lente). Au niveau musculaire, les variations de température se font plus lentement.

En conclusion, l’abaissement de la température cutanée est rapide mais une grande partie de cette baisse de température est très rapidement perdue après l’arrêt de l’application. Par contre au niveau musculaire, la chute est beaucoup plus faible et plus lente, mais il y a une plus grande conservation du niveau acquis.

Si l’on veut interposer un linge entre la peau et la vessie de glace (pour protéger la peau, chez les personnes sensibles), il est nécessaire que ce soit un linge humide. En effet, l’humidité est un bon conducteur du froid et permet de conserver une bonne efficacité. Par contre, le linge sec (mauvais conducteur) retarde la chute de la température (choc thermique moins bien réalisé) et limite l’abaissement de la température.

In : M. Nirascou ; Cryotherapie : cinétique des températures cutanées et musculaires lors de différentes applications de froid ; Ann. Kinésithérapie. 1987, t. 14, n°6, 267 - 279


II. Le cryogel (conduction)

C’est un gel enfermé dans un plastique hermétique que l’on place au congélateur. Son utilisation est beaucoup plus pratique.

In : M. Nirascou ; Cryotherapie : cinétique des températures cutanées et musculaires lors de différentes applications de froid ; Ann. Kinésithérapie. 1987, t. 14, n°6, 267 - 279

Le graphique montre que le cryogel possède une température de départ comprise entre – 11 et – 15 °C et conserve une température inférieure à 0°C pendant minimum 90 minutes.

In : M. Nirascou ; Cryotherapie : cinétique des températures cutanées et musculaires lors de différentes applications de froid ; Ann. Kinésithérapie. 1987, t. 14, n°6, 267 - 279

Malgré ces chiffres intéressants, le graphique démontre que le cryogel est nettement moins efficace que la glace ! En effet, son manque de souplesse ne lui permet pas « d’épouser » correctement la surface cutanée, laissant ainsi entre lui et la peau une couche d’air. Cette couche d’air va jouer le rôle d’isolant et empêcher de réaliser un véritable choc thermique enlevant une grande partie de l’efficacité de la thérapie.


III. La cryothérapie gazeuse (sublimation)
Fin des années 70, une première version de la cryothérapie gazeuse voit le jour et la source de froid est l’azote liquide qui permet de descendre facilement à –120°C. Le problème est que son prix de revient est extrêmement élevé.
Début des années 90, une nouvelle version apparaît, en utilisant cette fois du CO2 liquide. En effet à partir d’une bouteille de gaz carbonique médical, mise à 50 bars de pression, on aboutit à la production d’un froid de –78°C. La température de –78°C est facilement supportable en raison du gaz parfaitement sec.
Le gaz carbonique sort de l’appareil (par un pistolet vaporisateur) sous forme de microcristaux de carboglace qui vont instantanément se sublimer et produire un abaissement de la température. C’est ce mécanisme qui est à l’origine du choc thermique. Dans ces conditions, la température cutanée arrive à 2°C en moins de 30 secondes.

IV. La cryothérapie de conduction « moderne » (le KRYOTHUR)

L’utilisation de glace se révèle efficace mais peu pratique. De plus, la température n’est ni constante, ni vérifiable.

Pour créer une cryothérapie simple et efficace, on est parti de l’intérêt et de l’efficacité de la glace en enlevant ses inconvénients. Dès lors, on a construit un « glaçon » qui pouvait garder une température, prédéfinie, de manière constante, régulière et vérifiable.

Il s'agit d'un appareil qui produit du froid à l'aide de modules thermoélectriques (éléments de Peltier). La tête représente le « glaçon », qui sera porté à une température déterminée et qui restera constante pendant toute la durée d'action. La température peut-être amenée jusqu'à - 12° C.

 

INDICATIONS


 Traumatologie (entorses, déchirures,…)
 Rhumatismes inflammatoires
 Algodystrophie
 Névralgies
 Chirurgie postopératoire
 Antalgie

 

CONTRE-INDICATIONS


 Troubles de la sensibilité cutanée
 Allergie au froid
 Syndrome de Raynaud
 Cryoglobulinémie


APPLICATION


La cryothérapie atteint son maximum d’efficacité, lorsqu’elle est appliquée endéans les 72 premières heures post-traumatique. L'efficacité reste importante pendant toute la phase aigüe, pour diminuer en phase chronique. A l'exception des tendinopathies où la cryothérapie peut encore être utilisée avec succés en phase chronique.

 

I. Immersion

Cette technique doit-être réservée aux patients atteints d'une spasticité importante (sclérose en plaque ou traumatisé crâniens).

La température de l'eau sera de 5 à 7°C, l'immersion dure 4 à 5 minutes au maximum. La température de la pièce sera élevée et le patient bien séché immédiatement après sa sortie.

On introduit passivement le patient dans la baignoire (remplie d'eau), en introduisant d'abord les fesses.

 

II. La glace ou la vessie de glace

Le cube de glace sera réservé pour le masage à la glace (zone très ponctuelle). On utilise 2 à 3 cubes par zone.

La vessie de glace sera posée pendant environ 20 minutes (bien veiller à ce qu'il y aie un mélange eau - glace pillé, pendant toute l'application) toutes les heures pendant les 3 premiers jours. Ensuite 3 applications par jour suffisent.

 

III. La cryothérapie gazeuse

On procédera en deux étapes :
 Création du choc thermique
 Stabilisation et maintien de la température

Il faut d'abord bien délimiter la zone à traiter et protéger les zones avoisinante. 

On pulvérise  avec le pistolet à une dizaine de centimètres de la peau pendant 30 sec.

Ensuite, on continue la pulvérisation avec le pistolet à 25 - 30 cm de la peau pendant 1 à 1.30 min. On applique 3 fois par jour les 3 premiers jours ensuite une fois par jour.

Etant donné que le gaz est pur on peut pulvériser directement sur les cicatrices.

 

IV. Le KRYOTHUR

On procédera en deux étapes : création du choc thermique (température de - 5°C pendant 30 sec à une minute), ensuite stabilisation et maintien de la température entre 7 et 12 °C (pendant 15 à 20 min). Car comme vu précédemment, c’est entre 7 et 12 °C que l’on observe tous les effets de la cryothérapie et sans risque de lésions.

Le choc thermique sera obtenu en utilisant la tête du Kryothur portée à - 5 °C que l’on appliquera de manière statique ou dynamique pendant une durée de 30 sec à 1 min (en fonction de la sensibilité du patient, de la zone à traiter et du type de pathologie). On peut continuer pendant 3 à 5 min à une température de + 5 °C. Ainsi, le choc thermique sera obtenu.

Une fois le choc thermique obtenu il faut stabiliser la température. Pour stabiliser, on utilisera la manchette à une température de 12 °C pendant 15 à 20 minutes. La manchette sera maintenue par un bandage afin de réaliser une légère compression et veillez à toujours mettre le membre en position déclive. De cette façon on obtiendra tous les effets de la cryothérapie tout en conservant le plus grand confort (pas trop froid, pas de risques de lésions) du patient.

On applique au minimum 3 fois par jour les 3 premiers jours, ensuite une fois par jour peu suffire.


CONCLUSIONS

Au vu de la théorie la glace peut paraître un moyen relativement efficace, même si imprécis, de faire la cryothérapie.

Il est donc intéressant de comparer la cryothérapie réalisée avec de la glace et les deux techniques de cryothérapie moderne. La comparaison démontre surtout que la glace ne réalise pas correctement la réaction de Hunting. En effet, la vasodilatation n’apparaît qu’après 20 minutes ( à l’arrêt du traitement). Ceci empêche de réaliser correctement l’effet vasomoteur et anti-inflammatoire.

La cryothérapie moderne est non seulement plus précise mais surtout plus efficace, car la seule a pouvoir créer tous les effets de la cryothérapie.

 

Pour bénéficier de l’efficacité de la cryothérapie, il faut :
 Créer un choc thermique.
 Stabiliser la température entre 7 et 12°C.
 Un temps d’application sera de minimum 15 minutes, l’idéal étant 20 minutes.
 Appliquer minimum 3 fois par jour les 72 premières heures, après une fois peu suffire.
 Associer une légère compression et une élévation.

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